vezbanje fizioterapija

McKnezie metoda

Brojne  procedure  kako fizikalne terapije, tako i  različite autorizovane metode širom sveta, bavile se su se problemom bola u leđima. Jedna od svetski priznatih metoda u ovoj oblasti je McKenzie metoda Mehaničke dijagnoze i terapije ( MDT).

Utemeljivač ovog pristupa je Robin McKenzie, fizioterapeut sa Novog Zelanda, koji je tokom šezdesetih godina prošlog veka razvio svoj pristup lečenju bola u leđima, koji će kasnije postati prepoznatljiv i primenjivan širom sveta, a koji fizioterapeutima predstavlja izbor u rešavanju bola u leđima.

Najvažniji aspekti bola u leđima prema Robinu McKenzie-u su da je priroda bola u leđima ponavljajuća, da svakodnevno mehaničko opterećenje ima ulogu u pojavi bola i da pacijenti imaju važnu ulogu u terapiji.

Ono što metodu MDT razlikuje od drugih metoda za lečenje bola u leđima je:

  • Upotreba ponovljenih pokreta za procenu i tretman
  • Naglasak na nezavisnosti pacijenta
  • Izbegavanje zavisnosti od terapeuta
  • Minimalne intervencije fizioterapeuta
  • Kombinacija vežbe i terapeutske intervencije po potrebi
  • Vežbe se daju u cilju smanjenja bola

McKenzie prepoznaje dva faktora predispozicije za razvoj bola u leđima, koja nisu podržana u literaturi, a to su loša postura kod sedenja i frekvencija fleksije. Što više  lumbalna kičma teži kifozi tokom sedenja, to se intradiskalni pritisak povećava, dok se u položaju lordoze intradiskalni pritisak smanjuje. Od momenta ustajanja pa do povratka u krevet ljudi su uglavnom u položaju fleksije i retko kad idu u ekstenziju.

Imajući u vidu sve ovo, kao i anatomske karakteristike lumbalne kičme, Robin McKenzie je razvio svoj metod koji se bazira  uglavnom na ekstenzijskom pristupu, mada postoji i fleksijski i lateralni pristup, što sve zavisi od mehaničke prezentacije.

Koje su to biomehaničke promene koje se dešavaju u lumbalnoj kičmi za vreme fleksije/ekstenzije?

Sa fleksijom intervertebralni disk je komprimovan anteriorno, dok je posteriorni anulus nategnut. Fleksija izaziva posteriorno pomeranje diska. Sam pokret fleksije izaziva produženje vertebralnog kanala i stvara tenziju u kičmenoj moždini i perifernom nervnom sistemu. U punoj fleksiji intradiskalni pritisak, meren u nucleus pulposusu, povećava  se za 80% ( Adams 1994).

Sa ekstenzijom intervertebralni disk je komprimovan posteriorno, a anteriorni anulus je izdužen. Ekstenzija izaziva anteriorni pomak nucleusa, smanjuje dužinu vertebralnog kanala i intervertebralnog foramena. Pritisak u nucleusu je za 35% smanjen tokom ekstenzije. (Adams 1994).

Glavne osobine McKenzie metode mehaničke dijagnoze i terapije su:

  • Klasifikacija podgrupa (sindroma)
  • Centralizacija simptoma
  • Samolečenje
  • Povećanje sile
  • Edukacija pacijenta

Centralizacija simptoma podrazumeva fenomen kojim se opisuje povlačenje bola iz distalnih  delova donjeg ekstremiteta, u proksimalne segmente i u kičmu, ali se ne mora u njoj i osećati, a koja nastaje kao reakcija na namernu primenu sile koja se dobija odgovarajućim pokretom.

Princip samolečenja podrazumeva da pacijent obučen pravom smeru pokreta pomogne sam sebi i u drugim epizodama bola i na taj način preuzme odgovornost za svoje probleme sa leđima. Pod uslovom da su uputstva koja su data o upravljanju problemom, adekvatno i detaljno obrazložena, koncept samolečenja može biti uspešno primenjen na većinu pacijenata sa bolom u leđima. Pacijenti sa posturalnim sindromom svoje probleme mogu rešiti jedino samolečenjem ukoliko je pacijent edukovan o ulozi posture u njegovom bolu. Kod sindroma disfunkcije samo pacijent može dati pravilnu strategiju opterećenja kako bi se omogućilo remodeliranje tkiva. Terapeutske tehnike mogu pomoći u ovom procesu, ali ne mogu rešiti abnormalnost tkiva. Kod sindroma derangementa većina pacijenata može samostalno upravljati problemom, ali se 30% pacijenata neće oporavljati samo vežbama, već će im trebati i dodatne terapeutske tehnike. Dokle god pacijent pokazuje znake oporavka putem samolečenja, nema razloga uvoditi dodatne intervencije od strane terapeuta koje podržavaju pacijentovu zavisnost.

Povećanje sile se primenjuje kada prethodne tehnike smanjuju ili povećavaju simptome za vreme procedure, ali posle toga pacijent nije ni bolje ni gore. Ako procedura dovodi do redukcije, abolicije ili centralizacije simptoma silu ne treba  povećavati pod uslovom da se obim pokreta kontinuirano povećava. Ukoliko procedura rezultuje pogoršanjem ili periferizacijom simptoma, sa istom se prekida i razmatra se upotreba alternativnih sila. Progresija sile može podrazumevati samo povećanje frekvencije  vežbi i prolongiranje perioda tokom koga se vežba testira. Aplikaciju progresije sile i alternativne sile treba sprovoditi samo u skladu sa simptomatskim i mehaničkim reagovanjem.

McKenzijevi sindromi

Sindrom derangementa je najčešći McKenzijev sindrom. Klinički pristup je različit. Bol češće nastaje postepeno mada može imati i iznenadni početak. Javlja se kao ponovljena epizoda. Simptomi mogu biti somatski, radikularni ili kombinacija ove dve vrste. Simptomi su stalni ili povremeni i mogu menjati strane. Pokreti ili zauzimanje određene posture može povećati ili smanjiti, centralizovati ili periferizovati, izazvati ili ukidati simptome koji su varijabilni tokom dana. Mehanička prezentacija uvek uključuje smanjenje obima pokreta ili potpunu redukciju. Testiranje ponovljenim pokretima može izazvati ili sprečiti pojavu bola, povećati ili smanjiti i centralizovati ili periferizovati  bol. Ponovljeni pokreti dovode do povećanja ili smanjenja obima pokreta. Derangement je najčešći razlog zbog kog pacijenti traže pomoć i najčešće se viđa u praksi.

Sindrom dsisfunkcije je uzrokovan mehaničkom deformacijom strukturalno oštećenog okolnog mekog tkiva. Ovo može biti posledica bivše traume, inflamatornog ili degenerativnog procesa koji dovode do stvaranja ožiljaka, adherencija i adaptivnih skraćenja. Bol se oseća kada je abnormalno tkivo opterećeno. Simptomi prestaju sa prestankom opterećenja. Bol je prisutan najmanje 6-8 nedelja, uvek je povremen i lokalnog tipa izuzev kod adhezije korena nerva i uvek se javlja na kraju pokreta. Adekvatan ponovljeni pokret će izazvati simptome koji neće trajati nakon testa. Vežba koja konstantno opterećuje tkivo dovodi do remodeliranja tkiva i postepenog vraćanja funkcije.

Posturalni sindrom karakteriše povremeni bol koji je izazvan mehaničkim deformacijama mekog tkiva ili vaskularne insuficijencije koja nastaje zbog produženog posturalnog stresa ( loše posture).Javlja se uglavnom kod mladih koji imaju sedeći stil života. Retko se javljaju na tretman. Bol je uvek lokalnog karaktera i ne javlja se na pokret ili aktivnost. Postura koja ga najviše izaziva je pogrbljeno sedenje. Sa korekcijom posture, bol će nestati. Nema gubitka pokreta, a ponovljeni pokreti nemaju efekta. Samo pravilna edukacija u smislu posturalne korekcije će pomoći u rešavanju bola kod ovog sindroma.

Indikacije za MDT su mehanička bol (90%) u leđima i problemi vezani za koren nerva (10%). Pacijenti koji se tretiraju su između 20 i 55 godina starosti sa bolom u lumbosakralnoj regiji i nozi. Bol koji imaju je mehaničke prirode i varira sa aktivnošću i tokom vremena.

Kontraindikacije za MDT su: ozbiljna spinalna patologija, sy caudae equinae, malignitet, frakture, infekcije, široko rašireni neurološki deficit. Literatura kaže da su ova stanja zastupljena sa manje od 2% u populaciji sa bolnim leđima.